Feridas Complexas

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Úlcera venosa (UV), também conhecida por úlcera varicosa, ou de estase é uma lesão crônica de perna, de alta incidência clínica causadas por uma incompetência do sitema valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso, que afeta o sistema venoso superficial, profundo ou ambos, causa danos às válvulas das veias das pernas e leva à hipertensão venosa^(6-8). Elas são caracterizadas por um padrão cíclicode cura e recidiva⁽⁷⁾ com 57% de taxa de recorrência relatada dentro 10,4 meses após a cicatrização⁽⁹⁾.

DEFINIÇÃO
Ferida complexa é uma nova definição para identificar aquelas feridas crônicas ou mesmo algumas feridas agudas que apesar de serem bem conhecidas desafiam equipes médicas e de enfermagem.A cicatrização dessas feridas é difícil de ser resolvida usando tratamento convencional e curativo simples. Por isso devem ser tratadas em centro hospitalar especializado e por equipe multidisciplinar⁽¹⁾.

Essas feridas representam um grande problema de saúde pública devido ao impacto sócio-ecônomico que contribui para onerar os cofres públicos com tratamento ambulatorial prolongado, pagamento de benefícios por longo período de tempo e muitas vezes aposentadoria precoce. Além disso, gera um enorme impacto na qualidade de vida da pessoa acometida.

Os grupos de feridas complexas mais conhecidos são: úlceras neuropática (em pé diabético e Hanseníase), úlceras por pressão, úlceras venosa e arterial.

Após 1 ano (implantação da SAE): em 10/03/11 ferida apresentava-se com 5x3cm , tecido de granulação desvitalizado (50%) e esfacelos (50%), exsudato moderado, bordos irregulares, hiperpigmentação, lipodermaesclerose, odor característico e dor ao final do dia. Trocas do curativo secundário eram feitas 3 vezes ao dia, e já faziam alguns meses que a ferida não apresentava evolução. Prescrição de enfermagem: alginato de cálcio combinado + papaína 8% associado àPrescrição médica: terapia compressiva inelástica (BU). Em 14/04/11 (Figura 2), houve alterações no aspecto da ferida e foi necessário mudar a papaína para 6%.

Úlceras varicosas - Como fazer um curativo em feridas nas pernas

O seu tratamento, mesmo quando realizado de modo adequado, costuma ser prolongado, requer acompanhamento médico semanal, curativos diários, dieta indicada e muito repouso

As úlceras varicosas, em sua grande maioria, surgem como consequência do agravamento de moléstias vasculares venosas. Podem iniciar de forma espontânea, desencadeadas por picadas de insetos, apresentando pruridos. Surgem então pequenas lesões, principalmente nas regiões próximas ao tornozelo, que se agravam gerando úlceras que freqüentemente cronificam pela falta de cuidados. O seu tratamento, mesmo quando realizado de modo adequado, costuma ser prolongado e requer acompanhamento médico, curativos diários, dieta saudável e muito repouso.

Tratamento das Úlceras Varicosas

Este conjunto de orientações tem por objetivo auxiliar a todas as pessoas interessadas em prestar assistência a seus familiares portadores ou amigos portadores de úlceras varicosas na troca do curativo diário desde que tenham autorização do médico assistente e tenham noção de medidas básicas de higiene para que possam manter a limpeza da úlcera e não se exponham aos materiais contaminadaos como secreções purulentas e ao sangue dos ferimentos.

Orientações básicas

Avaliação. A primeira iniciativa diante de um paciente portador de úlcera na perna deverá concentrar-se em obter a indicação de uma avaliação médica especializada - realizada por um Angiologista - o mais rápido possível. Estabelecido o diagnóstico de úlcera varicosa e determinadas as condutas do tratamento, caberá aos agentes de saúde incentivar e ajudar o portador desta enfermidade a seguir rigorosamente as orientações médicas e higiênicas prescritas.

Repouso

É fundamental, em se tratando de úlcera varicosa, observar o repouso prolongado com pernas elevadas. Deverão ser usadas compressas de gase, ataduras de crepom (algodão), elásticas ou meias elásticas sobre o curativo desde que tenham indicação , principalmente para os pacientes que levam uma vida mais ativa e naqueles em que a úlcera está em fase de cicatrização. Este procedimento reduz o acúmulo de sangue venoso na região, ajudando a acelerar o processo de cura.

Alimentação

O portador de úlceras varicosas deverá alimentar-se de forma mais natural (frutas, verduras e legumes), incluir em sua dieta as carnes magras, evitando ao máximo o consumo de alimentos gordurosos, diminuir a ingestão de salgados evitando ao máximo os doces e adoçantes , não fumar e nem fazer uso de bebidas alcoólicas. Mantendo-se sempre muito bem hidratado com água, nada de refrigerantes ou sucos industrializados.

Curativo diário

Os curativos devem ser feitos diariamente, considerando as condições de higiene como imprescindíveis antes, durante e após o procedimento. Sempre que perceber alguma mudança no aspecto da úlcera, retorne ou leve o paciente imediatamente ao médico.

Importante: Mesmo com boa aparente evolução favorável, não deixe de retornar ao médico assistente periódicamente, para que ele possa fazer a devida reavaliação do caso.

Seqüência prática de curativo simples residencial

Recomendamos fazer o curativo sempre com cuidados de higiene geral, mantendo o material a ser usado limpo e guardado separadamente. O lixo deve ser ensacado e rapidamente eliminado.

Curativo de úlcera varicosa - Orientação Prática

1. Como organizar o material a ser utilizado

Observe e separe com cuidado os materiais que serão utilizados no curativo:

• Gaze cortada em compressas

• Soro fisiológico ou na sua falta água filtrada

• Luvas descartáveis de preferência (existem aquelas feitas de plástico poliuretano, bem acessíveis)

• Recipiente para apoio da perna ou pé, coberto com plástico e toalha de papel descartável. Uma sugestão é utilizar sacos plásticos ou bolsas de plástico de supermercado que podem recobrir uma bacia plástica. Terminado o curativo é só fechar o saco plástico e o lixo já estará ensacado e pronto para ser eliminado, evitando assim a permanência de insetos no local e prevenindo contaminações.

2. Como fazer a troca do curativo diário

Prepare o material básico descrito acima num local tranqüilo, bem iluminado e arejado. Proceda da seguinte forma:

• Lave as mãos e coloque as luvas

• Prepare o paciente colocando abaixo do membro afetado o recipiente coberto por saco plástico e papel toalha

• Retire o curativo anterior com cuidado para não ferir a pele próxima à úlcera. Use soro fisiológico ou água filtrada para ajudar a umidecer esoltar as gazes que estiverem muito aderidas ao ferimento.

Importante: observe com atenção a quantidade e o tipo de secreção, pois estas informações são muito importantes e deverão ser repassadas ao médico sempre que este estiver reavaliando o paciente.

• Lave o local da úlcera com soro fisiológico ou água filtrada, passando suavemente gazes embebidas nestas soluções sobre o ferimento tentando remover as secreções. Caso encontre secreção em grande quantidade, repita o procedimento de limpeza trocando sempre a gaze até deixar o interior da ferida bem limpo. Não proceda à limpeza de maneira brusca e forçada, para não provocar sangramentos ou agredir células novas em granulação, principalmente na fase de cicatrização.

• Utilize, sobre a úlcera, somente a medicação indicada pelo médico, evitando emplastar com muita pomada ou creme. Poderão ser associados vários anti-sépticos, aplicados sempre sob especificações corretas e com conhecimento médico. Evite improvisar ou misturar com soluções caseiras, que podem provocar reações alérgicas no local do ferimento, retardando, assim, o processo de cura.

obs.: Em nossa experiência com as úlceras varicosas procuramos usar o mínimo possível de pomadas. A cicatrização na grande maioria dos casos costuma ser facilitada, no entanto, siga as orientações do seu médico.

• Coloque a gaze sobre o ferimento em quantidade suficiente para protegê-lo bem e enrole com atadura de crepom prendendo-a com fita adesiva ou esparadrapo. Evite amarrar ou colocar qualquer adesivo em contato direto com a pele.

• Oriente o paciente para permanecer a maior parte do tempo possível com as pernas elevadas acima do nível da cintura, pois quanto mais tempo permanecer nesta posição, no caso de úlcera por estase venosa, mais será facilitada a cicatrização.

• Finalmente, oriente o paciente a não interromper a medicação sem o conhecimento do médico e sempre que tiver alguma dúvida, sensações dolorosas ou aspecto de agravamento do ferimento, com coloração e odores fortes, antecipar a revisão médica para não correr risco de complicações.

• Uma vez curada a úlcera, é fundamental manter as condutas preventivas com uma boa hidratação e alimentação natural EVITANDO O AÇÚCAR E O GLÚTEM para diminuir as chances de processos inflamatórios e consequentemente a ocorrêcia de recidivas de novas úlceras.

FUNDAMENTAL - As revisões médicas periódicas são extremamente importantes para avaliar o sistema circulatório e controlar quaisquer desvios que possam retardar a cicatrização.

COLAGENASE Ações terapêuticas.

Cicatrizante.

COLAGENASE Propriedades.

A colagenase medicinal é uma enzima que tem por substrato o colágeno nativo e desnaturalizado, o principal constituinte (75% do peso seco) da pele. É extraída do meio de cultivo do Clostridium histolyticum e é utilizada para remover os restos celulares e extra-celulares do tecido necrosado. Contribui para a neoformação de tecido e reepitelização das úlceras e escaras dérmicas. O colágeno do tecido sadio ou neoformado não é atacado pela colagenase. Apresenta-se como creme, pomada ou ungüento estéril para aplicação tópica com 250U por grama.

COLAGENASE Indicações.

Úlceras, escaras, queimaduras, feridas.

OLAGENASE Modo de usar.

Antes de aplicar, limpar a lesão com água oxigenada ou solução de Dakin-Carrell, enxaguar em seguida com solução fisiológica estéril. Em caso de infecção é conveniente aplicar antes da colagenase um pó antibiótico. Se a infecção não ceder, a colagenase deve ser suspensa.

COLAGENASE Reações adversas.

Em um caso registrou-se sensibilização à colagenase após um ano de tratamento combinado com colagenase e hidrocortisona.

COLAGENASE Precauções.

É conveniente manter o pH entre 6 e 8 para assegurar o efeito. Sua atividade é afetada por detergentes, hexaclorofeno, mercúrio e prata iônicos presentes em alguns anti-sépticos. A solução de Dakin-Carrell e água oxigenada são compatíveis com a colagenase. O ungüento deve ser aplicado exclusivamente na área lesada para evitar a irritação da área adjacente.

Pomada colagenase tem efeito rápido

A ação completa dos medicamentos à base de colagenase ocorre em até duas semanas, mas já pode ser percebida nos primeiros seis dias de uso. As feridas sem sangramento são as que podem receber a aplicação da pomada. Jamais permita que o produto entre em contato com a sua corrente sanguínea.

A pomada é, ainda, utilizada em medicamentos para doenças nas mãos e no pênis. A enzima também está em fase de testes para ser utilizada em tratamentos de combate à celulite, pois ela tem capacidade de digerir as fibras de colágeno natural.

Passo a passo: Como aplicar a pomada

1. Remova todo o material necrosado.

2. Limpe a lesão com uma solução fisiológica.

3. Não seque totalmente a região, pois a umidade ativa a ação cicatrizante da enzima.

4. Em necroses secas ou duras, amoleça as cascas da ferida antes da aplicação da pomada usando compressas úmidas de água.

5. Passe a pomada sobre toda a lesão.

6. Depois, pegue uma gaze e umedeça-a com água destilada ou solução de cloreto de sódio 0,9% e solte no local machucado.

7. O curativo deve ser trocado diariamente.

8. Repita todo o processo duas vezes ao dia.

9. A cada troca de curativo, faça uma boa higienização, retirando o material necrosado que se desprendeu.

10. Use pinça para coletar o que for preciso.

11. A água corrente costuma limpar bem.

Não use sabonete, sabão, detergente ou solução antisséptica, como mercúrio cromo. Todos esses itens inibem a função da colagenase. Em casos nos quais o tecido já entrou em estado agudo de necrose, o material deve ser retirado primeiro, com uma raspagem.

Nas situações em que a necrose é crostada - ou seja, formou uma casca -, a recomendação é de que se faça um corte no centro da ferida e outros nas laterais, para que haja a penetração do medicamento.

Para evitar reinfecção, seja rigoroso com sua higiene pessoal durante a colocação da pomada. Lembre-se também que o prazo de validade do produto costuma ser de 24 meses após a data de fabricação. Mantenha-o longe do alcance de crianças e conserve-o em temperatura ambiente.

Úlcera Ven1.2 Princípios dos Produtos para Auxiliar na Cicatrização

Dealey (2001) refere que as qualidades de um produto eficaz para o tratamento de feridas devem incluir:

a) facilidade de remoção;

b) conforto;

c) não-exigência de trocas freqüentes;

d) boa relação custo/benefício;

e) manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas periféricas secas e protegidas;

f) facilidade de aplicação;

g) adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo).

1.3  - Coberturas e Soluções recomendadas

       Sabemos que há uma gama de produtos existentes no mercado no entanto somente alguns serão relacionados abaixo devido a experiência pratica mais aprofundada com os mesmos e disponibilidade de fotos atuais. A intenção não é descrever sobre cada produto pois a literatura sobre o mesmo está disponível em vários artigos da internet. Segue apenas os nomes científicos e ilustrações com experiencia prática:
- Para prevenção e controle de infecção:  anti-sépticos que não agridem os fibroblastos: Plihexemetilenobiguanida (PHMB) solução ou em rolo;

Terapêutica

1. TERAPÊUTICA TÓPICA RECOMENDADA

1.1. Preparo do leito da ferida através da limpeza e desbridamento

A técnica de limpeza ideal para a ferida é aquela que respeita o tecido de granulação, preserva o potencial de recuperação, minimiza o risco de trauma e/ou infecção.

Para a limpeza do leito da ferida, recomenda-se a utilização de jatos de SF a 0,9%, com pressão controlada, conforme estabelecido pela AHCPR.5(MANDELBAUM, DI SANTIS, MANDELBAUM 2003) ou água corrente potável por meio de ducha.

Indicações: remoção de resíduos como fezes, restos de coberturas, desodorização.

Ação: agem "limpando" as áreas próximas da ferida pela ação detergente, desodorizante e mecânica.

A melhor técnica de limpeza do leito da ferida é a irrigação com jatos de soro fisiológico a 0,9% morno ou ducha de água portável morna.

Após a limpeza deve-se avaliar a necessidade de desbridamento, que também faz parte dos princípios de preparo do leito. Veja a seguir os mais recomendados:

1.1.1 Desbridamento
Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo.
O desbridamento deve ser realizado pelo médico ou pelo enfermeiro habilitado, conforme deliberação do COFEN e COREN/MG 65/00.

Tipos de desbridamento: (Recomendados)

- Desbridamento Autolítico: significa autodestruição, autodegradação natural do tecido necrótico. Para que este processo possa acontecer, é necessário que o leito da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno de 37ºC, utilizando coberturas que são detentoras de umidade. Sua vantagem é ser um método indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado).

- Desbridamento Enzimático: método onde são utilizadas enzimas proteolíticas para obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado. Não é um método seletivo. Exemplo: papaína (essa é a padronizada em nosso serviço).osa:

1.2 Princípios dos Produtos para Auxiliar na Cicatrização